事前申請（住宅改修着工前） 居宅介護（介護予防）住宅改修費事前承認申請書（償還払用） 住宅改修にかかる意見書 住宅改修にかかる意見書の作成者の資格を証する書類（ケアマネジャー以外の場合） 内訳書（見積書） 見取図
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書 【pdf】 【excel】 介護保険住宅改修費受領委任払い同意書 （受領委任払いの場合のみ） 【pdf】 【word】 住宅改修が必要な理由書 【pdf】 【excel】 【記入例】 工事施工内訳書（事前申請用） 【pdf】 【excel】 【記入例】 【住宅改修費支給申請に必要な書類の記入例】 介護保険 居宅介護 介護予防住宅改修費支給申請書 被 保 険 者 フリガナ タカマツ ハナコ 保険者番号 3 7 2 0 1 1 氏 名 高松 花子 被保険者番号 1234567890 生年月日 昭和12年 1月2日 その他、記入にあたっての注意事項は、令和2年度の実施支援室ホームページに掲載の「記入例」をご確認ください。 （5） 交付申請書類が、手続きマニュアル等に従っていない場合や、重大な不備がある場合、記述内容に虚偽があった場合は、交付申請書類を受付せずに着払いにて返却します。 住宅改修が必要な理由書（p1） まずは、理由書の1枚目。申請者の情報や、作成者の情報など記載箇所はいくつかありますが、記入に悩む場所はこの3点。 利用者の身体状況; 介護状況; 日常生活をどう変え … 提出書類 ・介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(Excel形式 37KB) ・介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(PDF形式, 109KB) ・介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（記入例）(PDF形式, 159KB) ・委任状（本人以外の口座を指定する場合）(Excel形式 47KB)
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